Прошедший в начале июня в Москве съезд фтизиатров России констатировал, что ситуация с таким опасным социальным заболеванием, как туберкулез, немного улучшилась: темпы его роста замедлились, в последнее время медучреждения страны получили много флюроографической техники, выявлять болезнь будут теперь активнее и на более ранних этапах. Что хорошо и для больных, и для тех, кто их окружает, – опасность заразиться станет меньше.
Какие успехи и проблемы у сахалинских фтизиатров? Об этом мы говорили с главным врачом областного противотуберкулезного диспансера Л. Конотопец
Хвастать пока нечем
В нашей области заболеваемость туберкулезом пока высокая. Правда, на Дальнем Востоке есть территории, где положение еще хуже (Приморье, Амурская область), мы на пятом месте. Но в прошлом году показатели заболеваемости стали выше, чем в позапрошлом. По районам картина пестрая. Например, в Поронайском заболеваемость почти вдвое выше среднеобластного уровня. Л. Конотопец объясняет это тем, что в районе длительное время не было фтизиатра, там накопилось много хронически больных. А три года назад в Поронайске появился неравнодушный активный специалист, выявление больных пошло высокими темпами – вот и результат.
– Что у нас действительно плохо, – говорит Людмила Ивановна, – так это то, что туберкулез очень часто регистрируется посмертно. То есть люди жили с опасным заболеванием, к докторам не обращались, стольких из своего окружения заразили! А узнали мы об этом только после вскрытия. Чаще всего посмертно регистрируется туберкулез у неработающих пенсионеров, бомжей.
Тюрьмы портят показатели
Оказывается, показатели по туберкулезу были бы у нас ниже, если бы учитывалось только население, живущее на свободе, не за колючей проволокой. Но считают всех вместе, и возросшая частота регистрации туберкулеза среди тюремных сидельцев «утяжеляет» областной показатель. Так, в прошлом году без тех, кто отбывает наказание, был бы 91 случай заболевания на 100 тысяч населения, а с ними вышло 111 случаев. Известно, что в заключении люди болеют чаще. Л. Конотопец привела показатели, касающиеся только этого контингента. Правда, цифры не сахалинские, а общероссийские. Но все равно очень говорящие. Семь лет назад заболеваемость в тюрьмах составляла 4347 случаев на 100 тысяч человек, сегодня это уже 1400 случаев. Ситуация улучшилась в разы. Но все равно «там» больных на порядок больше.
Конечно, условия жизни в изоляции способствуют распространению палочки Коха, но и они же облегчают борьбу с ней. Заключенных можно лечить насильно – никуда они от докторов не денутся. А вот тех, кто на воле, попробуй еще уложи на больничную койку, заставь принимать препараты. Туберкулез – не ангина, его за неделю не вылечишь. Требуются месяцы, а то и годы.
«Пусть
болеют все»
На Сахалине ежегодно выявляется от 450 до 480 новых туберкулезных больных. Они только так называются – «новые», но у половины из них болезнь уже старая, запущенная, заразная. А в общем где-то около двух тысяч больных с открытыми формами туберкулеза живут среди нас, ездят в тех же автобусах, стоят с нами в одних очередях. Чихают, кашляют, хватаются за поручни, дверные ручки… Наверное, они периодически лечатся, но что если болезнь уже неизлечима?
К сожалению, изолировать их невозможно. Даже заставить лечиться – проблема.
– Даже если больной лечится в стационаре – к койке его не прикуешь. Он в любое время может встать и уйти. В магазин или совсем. По закону можно, наверное, как-то привлечь его за опасное для общества поведение, но механизма нет, – говорит главврач противотуберкулезного диспансера.
Людмила Ивановна обсуждала эту проблему с главврачами других регионов. Ей рассказывали, как обращались с заявлениями в прокуратуру, суд. Ну и что? Вот в Кемерово по решению суда восьмерых больных, уклоняющихся от лечения, привезли в лечебное учреждение вечером. К утру осталось четверо, к следующему вечеру только один. Столько трудов и хлопот – и начинай все сначала?
Объяснять таким больным, что они опасны для здоровых, – бесполезно. Если уж они себя не жалеют, то с чего это вдруг им жалеть других? Хуже того, у многих больных даже складывается такая психология: «Раз я болен, пусть болеют все».
С другой стороны, если бы все больные туберкулезом враз стали сознательными, то вряд ли бы им всем нашлось место в стационаре. В годы перестройки в области сократилась коечная сеть, сегодня диспансер и его отделения в Корсаковской, Охинской и Чеховской больницах могут принять только 360 больных, причем 50 коек из этого числа – детские.
Сахалинские туберкулезные койки «работают» круглый год. Однако охватить госпитализацией всех нуждающихся удается только на 81 проц. Существует очередность, а это плохо. Часть коек занимают больные из домов-инвалидов и бомжи. Последних некуда выписывать вообще, а первых нельзя выписывать в интернаты, к здоровым людям. Сделать это можно будет только по истечении трех лет диспансерного наблюдения.
Болезнь среднего класса?
В одной недавней публикации в большой московской газете туберкулез назвали болезнью среднего класса. Дескать, она вышла за рамки группы риска и активно поражает сегодня весьма приличных людей.
– Это утверждение было актуально для 90-х годов прошлого столетия, – считает Л. Конотопец. – Когда не платили зарплату, людям нечего было есть и вообще жизнь изобиловала стрессами. Тогда заболевания выявляли у учителей, творческих работников, врачей. И сегодня туберкулез встречается в этой среде, даже бизнесменов он не минует, но говорить о какой-то тенденции я не могу. Часто заражаются сотрудники противотуберкулезных служб, особенно бактериологических лабораторий. Но на первом месте у нас по заболеваемости все же безработные пенсионеры, которых трудно отнести к среднему классу.
Л. Конотопец к группе риска причисляет больных с такими заболеваниями, как хроническое воспаление легких, язвенная болезнь, сахарный диабет, почечная недостаточность. У них при обследовании часто обнаруживается и туберкулез. Особенно «любит» палочка Коха больных с сахарным диабетом и СПИДом. Последние все болеют туберкулезом.
Вообще-то мы все практически инфицированы. Но быть инфицированным – не значит болеть. Пока иммунная система в порядке, она защищает нас от активизации всех вирусов, бацилл, которыми кишит наш организм. Заболеть или не заболеть зависит от условий жизни. Стоит случиться каким-то переменам, стрессам – и пригревшиеся в укромном уголочке палочки Коха оживляются, поднимают голову. За свою тридцатилетнюю фтизиатрическую практику Л. Конотопец насмотрелась всякого. Особенно ее поразили несколько случаев вспышки туберкулеза у рожениц. Их привозили в противотуберкулезный диспансер в тяжелейшем, можно сказать, критическом состоянии. Потом выяснялось, что в детстве девочек признавали инфицированными, предлагали профилактический курс лечения, но родители от него отказывались. Бациллы выжидали своего часа годы. И если бы не стресс в виде беременности и родов, которые, конечно же, дают большую нагрузку на организм, они так и дремали бы себе и дальше.
Флюорографии – да!
Поэтому так важно выявить болезнь на ранней стадии и вовремя начать лечение.
В той же публикации утверждалось, что достоверность такого метода выявления туберкулеза, как флюорография, минимальна. Обследование на выделение палочек Коха эффективнее, однако лабораторий, где можно сделать такой анализ, в России не хватает.
С этим утверждением Л. Конотопец категорически не согласна. ВОЗ еще 10 лет назад предложила России помощь в выявлении туберкулеза ускоренным способом – только с помощью микроскопии. Никакой флюорографии, никаких хирургических методов! И хорошо, что наши фтизиатры не пошли тогда у ВОЗ на поводу, говорит главврач противотуберкулезного диспансера. Ведь половина больных туберкулезом эту палочку не выделяют. А нам предлагалось определять эффективность лечения именно по такому принципу: есть палочка – есть туберкулез, нет ее – значит, человек здоров. И эпидемию в те годы удалось сдержать только потому, что мы пошли своим путем.
– Флюорография – самый верный метод раннего выявления туберкулеза у взрослого населения, – считает Л. Конотопец. – С ее помощью выявляется даже рак на ранней стадии. Тем более что и аппараты сегодня не те, что были когда-то. Сегодня они не пленочные, а цифровые, и лучевая нагрузка у них пониже, хотя и та, «высокая», равнялась по интенсивности двухчасовому просмотру телепрограмм.
Кстати, современные передвижные флюорографы появились в Поронайске, Охе, Ногликах, Углегорске, скоро такой получат и для передвижного обследования населения южных районов области. По нацпроекту поступает в область и новая рентгентехника для районов и областного центра. В Южно-Сахалинске переоснащаются все поликлиники. По грантовым проектам банка реконструкции и развития область получила оборудование для бактериологических лабораторий двух поликлиник областного центра и пяти районных больниц, что также будет способствовать раннему выявлению туберкулеза. С помощью ряда других проектов и при содействии разных фондов в область поступили оргтехника, компьютеры, автомобили для выездных консультаций. В общем, здравоохранение набирает силу, богатеет.
А вот с медицинскими кадрами дела не так хороши. Почти 70 проц. сотрудников фтизиатрической службы – в предпенсионном и пенсионном возрасте. И те вынуждены работать на 1,5 – 2 ставки, поскольку желающих пополнить их ряды что-то не видно.
Зарплата здесь только на 25 проц. выше, чем в обычных медицинских учреждениях. Так оценивается вредность работы с туберкулезными больными.
Только в восьми районах области есть врачи-фтизиатры, в остальных – совместители, прошедшие какую-то учебу специалисты иного профиля. Недавно вот убедили врачей-интернов и подготовили двух фтизиатров для Охи и Холмска.
На вопрос, только ли в оплате труда решение проблемы, Л. Конотопец ответила утвердительно. Все врачи-фтизиатры у нас, кроме одного, приехавшего из Узбекистана и еще не получившего регистрации, – с жильем. В Вологодской области, рассказывает для примера Людмила Ивановна, когда сложилась тяжелейшая ситуация с кадрами во фтизиатрической службе, губернатор принял решение выплачивать из своего фонда ежемесячную прибавку к зарплате ее сотрудникам: врачам – по 10 тысяч, среднему медперсоналу – по 5 тысяч. И сразу же нашлись врачи и медсестры. Потому что риск заболевания должен чем-то компенсироваться.
Так все страшно?
Научные светила сегодня заявляют, что если в ближайшее время не будет разработано новых лекарств, то туберкулез лет через 10 – 15 превратится в массовое заболевание.
Причины для подобных заявлений есть. Туберкулезная палочка, как известно, легко приспосабливается и становится нечувствительной к препаратам. Таких больных, для лечения которых нужны особые, дорогостоящие препараты, у нас в области сегодня 15 – 20 проц. И если для лечения большинства больных препаратов так называемого первого ряда выделяется достаточное количество, то препаратов второго ряда – для этих 15 – 20 проц. – недостаточно. А есть еще группа больных, туберкулезные палочки которых уже ничто не берет.
– Объяснение этому нужно искать все в тех же 90-х годах, – считает Л. Конотопец. – Не было препаратов. А туберкулез не любит лечения одним препаратом. Надо комбинировать четыре-пять, а использовали разные, но поочередно. Вот палочки и приспособились ко всем. Особенно явно этот процесс прослеживался в местах заключения. Можно, конечно, восстановить чувствительность палочки Коха к тому или иному препарату – есть разные физиотерапевтические методы, вроде озонотерапии, лазеротерапии, ультрафиолетового облучения крови, – но и эти методы не всегда бывают эффективны. А во всем мире больных туберкулезом лечат одной группой препаратов – за последние 25 лет не создано ни одного нового. Конечно, есть опасение, что те, что имеются, станут неэффективны. И тогда, действительно, с туберкулезом будет трудно справиться. Но ученые над этим работают, поэтому надеемся на лучшее.
Н. КОТЛЯРЕВСКАЯ.