Качеством медицинской помощи можно и нужно управлять
На что
жалуемся?
Каждого шестого пациента в России лечат неправильно, в каждом третьем случае в лечении встречаются нарушения. Это данные экспертизы качества медицинской помощи, которую страховые компании ежегодно проводят во всех медучреждениях страны. Распространяется ли эта тенденция на Сахалинскую область?
Этот вопрос журналист «Советского Сахалина» задала А. Денисиевскому, заместителю директора территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области по организации ОМС.
– Да, – ответил он. – За девять месяцев 2014 года было проведено более 10 тысяч экспертиз качества медпомощи, и в 36,5 проц. случаев выявлены нарушения. Подсчитано лично мной.
Как рассказал А. Денисиевский, нарушения эти разной «степени тяжести», от неправильного ведения медицинской документации до неверно установленного диагноза, а значит, и неадекватного лечения.
Существуют плановые экспертизы и целевые. Для плановых медицинская документация отбирается по принципу случайности. Год от года число плановых экспертиз растет, это значит, что вневедомственный контроль усиливается. А целевая экспертиза проводится по конкретным жалобам. Причем к разбору принимаются жалобы, обоснованность которых не вызывает сомнений. За 9 месяцев прошлого года таких экспертиз было 267.
На что чаще всего жалуются пациенты или члены их семей?
Первым пунктом идет нарушение врачебной этики и деонтологии, то есть правил поведения медперсонала по отношению к больному. Пациенты в лечебных учреждениях довольно часто встречаются с грубостью медработников – скрытой и открытой, мелкой и запредельно циничной. Пример последней. Предпраздничный день, в морге лежит мертвый ребенок. Родители приехали за ним под занавес рабочего дня. Раздраженная санитарка говорит им: «Быстренько забирайте свой труп, иначе мы выбросим его в снег».
Вторыми по частоте жалоб идут платные услуги, вернее, незаконное взимание с пациентов денег при проведении лабораторных и инструментальных исследований.
– Чаще всего такого рода индивидуальные проблемы пациентов решаются телефонными звонками, – говорит А. Денисиевский. – Но незаконные поборы должны быть искоренены как явление.
Нельзя, считает замдиректора фонда ОМС, в рабочее время на аппарате, купленном за бюджетные деньги, проводить платные исследования. А вот после окончания всех приемов врач может хоть до глубокой ночи принимать «платных» больных. В сахалинском здравоохранении денег достаточно, чтобы оказывать медицинскую помощь бесплатно. Область входит в первую четверку российских регионов по финансовому обеспечению процесса медпомощи на душу населения. В 2014 году среднедушевая обеспеченность по факту может составить более 21 тыс. рублей.
Платные услуги существуют и в детской медицине, хотя, на взгляд А. Денисиевского, их там не должно быть вообще. Но министерство здравоохранения решением этой проблемы не занимается.
Самые же «трудные» жалобы – те, что связаны со смертью пациента. Испытывая боль потери, люди не всегда знают, как доказать, что их близкого человека лечили неправильно, и пишут во все инстанции. В фонде ОМС стараются разобрать такие жалобы как надо, и, как правило, родственники оказываются правы. В последнее время случилось два таких «скандала», в них разобрались, собрали рабочее совещание прямо в фонде и там в открытую указали на ошибки по всем разделам. По этим случаям в фонде подготовили документы, в которых изложили найденные ошибки и нарушения, приложили к ним акты экспертиз и сказали тем, кто жаловался, что эти документы можно использовать в суде.
Мертвые
учат живых
– У медицинской экспертизы есть еще и превентивная задача, – поясняет А. Денисиевский. – Она не только выявляет недостатки, но и показывает их медработникам, чтобы они впредь подобного не допускали. Мы должны настроить практических врачей, что качество медицинской помощи зависит от них и только от них. Как бы ни было медучреждение хорошо обеспечено оборудованием, препаратами – это не гарантия качественной помощи. В основе качества лежит все же квалификация и профессионализм медработников.
К тому же надо учитывать, что сахалинские врачи работают в особых условиях отдаленности от ведущих центров – из-за разницы во времени не всегда можно связаться с центральными клиниками, чтобы проконсультироваться по поводу лечения больных. Часто решения надо принимать самостоятельно. Амбициозные врачи стараются повышать свою квалификацию. Очень важная вещь и самообразование.
Мединституты не выпускают абсолютно готовых врачей. На становление в медицинской профессии уходит 10 – 15 лет. На этом долгом пути, естественно, не обойтись без ошибок. У медиков в ходу грубоватое, но точное выражение: мертвые учат живых. И хорошо, если учат.
Однако надо ли наказывать врачей за допущенные ошибки? И как строго?
У нас пока нет страхования персональной ответственности врача, но это не означает, что он должен оставаться безнаказанным в тех случаях, когда его неправильные действия или бездействие привели к ухудшению состояния пациента или его смерти.
А. Денисиевский считает, что иногда должны иметь место судебные процессы, чтобы показать: жизнь человеческая – не копейка, и к больным нужно относиться с вниманием. У нас много ошибок допускается в стационарах в процессе наблюдения за пациентами, пропускаются моменты ухудшения их состояний. Особые претензии в таких случаях к дежурным врачам.
Коллективы медучреждений сегодня, к сожалению, плохо воспитаны, заметил замдиректора фонда. – Медработники стали черствыми, ушла человечность из их общения с больными. Нельзя не отметить, что ушла и культура обследования пациентов. Современные врачи больше надеются на оборудование – не то что когда-то земские, которые могли «узнать» болезнь по каким-то внешним проявлениям. Например, только человеческая ладонь может дать «указание» на десяток заболеваний.
– Каждая врачебная ошибка должна быть рассмотрена, разобрана в «родном» коллективе, чтобы не было повторений, – говорит А. Денисиевский. – А в ряде случаев выноситься и на профессиональные конференции.
За нарушения, ошибки отвечают и сами медицинские учреждения. По каждому выявленному факту таковых страховые компании составляют акты, и по ним в ряде случаев накладываются штрафные санкции. 30 проц. от суммы наложенных штрафов оседают в страховых компаниях, остальные деньги возвращаются в здравоохранение. На взгляд замдиректора территориального фонда ОМС, долю страховых компаний в этих санкциях надо бы свести к минимуму и больше штрафных денег возвращать медучреждениям именно на ликвидацию выявленных дефектов. Например, обнаруживается, что в какой-то поликлинике по нескольку месяцев в году не работает аппарат УЗИ. Следует не просто оштрафовать за это медучреждение, но и обязать его руководство приобрести новый. Не работает аппарат – страдает качество диагностики, поставлен неверный диагноз – человека лечат неправильно. Такая выстраивается в этом случае цепочка.
Плановая экспертиза – это работа страховых компаний, но сотрудники фонда ОМС проверяют и сами страховые компании, насколько объективны их экспертизы. Если находят в них недочеты и ошибки, штрафные деньги возвращаются в медучреждения.
Ждать ли улучшения?
Обречены ли сахалинцы на лечение с таким количеством ошибок и недочетов? Или с ними все же можно бороться?
В мае 2013 года областная Дума попросила руководство территориального фонда ОМС прочитать на парламентских слушаниях доклад о необходимости формирования на островах концепции постоянного улучшения качества медицинской помощи и создания региональной системы контроля управления качеством. Фонду предоставили «зеленую улицу», он получил поддержку депутатов и правительства в реализации этих идей. За два последующих года А. Денисиевский провел 26 семинаров-совещаний с руководителями медицинских учреждений, поскольку без участия главных врачей управлять качеством не получится. И только с ними – тоже. В улучшении качества медпомощи должны участвовать и министерство здравоохранения, и страховые компании, считает специалист. Следует усилить и улучшить работу экспертных групп. Чаще встречаться и говорить о проблемах качества. Надо серьезно контролировать качество медицинской помощи в конкретном лечебном учреждении, заставить персонал ответственнее относиться к своим обязанностям – только одно это способно улучшить качество медицинской помощи на 15 процентов. Не вкладывая ни копеечки! Об этом говорит зарубежный опыт. Но долгого успеха один внутренний контроль не гарантирует. Поэтому-то и необходимо участие в управлении качеством многих заинтересованных структур.
С января 2015 года в территориальном фонде ОМС организован отдел мониторинга качества медицинской помощи. У А. Денисиевского, который контролирует эту работу, появятся пять помощников – высококлассных специалистов разных специализаций. Они станут делать ежемесячный, ежеквартальный, полугодовой анализ качества оказания медпомощи всеми лечебными учреждениями области, сравнивать сегодняшнюю деятельность с прошлыми годами, делать выводы и направлять свои выводы и рекомендации в министерство здравоохранения. Это будут своего рода инструкции к применению: какими лечебными учреждениями нужно заниматься в первую очередь, на что обращать особое внимание.
Чем дальше от Южно-Сахалинска учреждение, тем больше ошибок на его счету, заметил А. Денисиевский, поэтому, конечно, больше работать надо как раз с районными больницами.
Собирается фонд ОМС составлять и закрытый рейтинг областных медучреждений. В 2015 – 2016 годах он будет только для внутреннего пользования, а с 2017-го, возможно, будет открыт для всех. Как ожидается, такой рейтинг тоже станет «работать» на качество лечения. Сравнение увеличивает самооценку врачей. В той же Японии сотрудники какой-нибудь клиники с гордостью сообщают пациентам, что они третьи, пятые в рейтинге подобных учреждений.
О том, что качество лечения поддается улучшению, говорят цифры. В 2011 году в области на каждые 100 случаев лечения приходилось 53 ошибки, в 2013-м было уже 39. За неполный 2014 год – 31. А. Денисиевский считает эти цифры вполне объективными, поскольку экспертизы проводились одними и теми же страховыми компаниями, теми же экспертами.
Н. КОТЛЯРЕВСКАЯ.
